Przy każdym z pytań zakreśl jedną z podanych odpowiedzi:
| PYTANIE | NIE | RZADKO | RACZEJ CZĘSTO | PRAWIE ZAWSZE |
| Czy masz poczucie że łatwo wyprowadzić Cię z równowagi? | ||||
| Czy masz wrażenie że reagujesz z większym napięciem niż wymaga tego sytuacja? | ||||
| Czy rezygnujesz przyjmując postawę typu „nic się nie da zrobić”. | ||||
| Czy odczuwasz nieuzasadnione sytuacją wyczerpanie psychiczne? | ||||
| Czy oszukujesz siebie, że czujesz się dobrze kiedy naprawdę jest źle? | ||||
| Czy uważasz się za osobę która musi walczyć z innymi by nie przegrać? | ||||
| Czy łatwo wpadasz w skrajne stany emocjonalne? | ||||
| Czy łatwo wpadasz w kłopoty różnego rodzaju? | ||||
| Czy odczuwasz niepokój bez wyraźnego zewnętrznego powodu? | ||||
| Czy odczuwasz nieodpartą chęć napicia się alkoholu? | ||||
| Czy palisz papierosy? | ||||
| Czy zażywasz tabletki przeciwbólowe lub uspokajające lub nasenne? | ||||
| Czy przyjmujesz środki przeczyszczające lub łagodzące zaburzenia gastryczne? | ||||
| Czy masz kłopoty z organizacją czasu np. czekasz do ostatniej chwili, gromadzisz rzeczy do załatwienia? | ||||
| Czy masz wrażenie że nie wypoczywasz w pełni, np. rano wstajesz czując zmęczenie lub w ciągu dnia nie potrafisz odprężyć się do końca? |